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资料图:民众在医院排队取药。(图源:中新社)

病人是演的、诊断是假的、病房是空的……近日,沈阳两家医院有组织套取医保资金的行为被新闻曝光后,引发社会关注。目前,国家医保局局长胡静林在辽宁、吉林调研督导打击欺诈骗保专项行动工作,并表示骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。

近年来,被曝光的医疗机构骗保事件屡见不鲜,涉及的金额触目惊心。据国家审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果,2015年和2016年上半年,全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。业内认为,超过2亿的骗保金额还只是冰山一角。

中国基本医疗保险有超过万亿规模的巨大体量。为守护好这笔民众的“救命钱”,中国已经建立起了一整套医疗保险制度治理架构。而恶意套取医保基金案件的出现,一定程度上反映出当前医疗保险治理能力的不足。从医保部门的角度看,这种不足源于其组织能力建设的滞后。

第一,激励结构缺失。各地医保机构的首要职责是保障医保基金安全,然而这种安全是一种总量安全,即“收支平衡”“略有结余”。只要医保基金总体上不出现赤字,医保部门就没有多余动力去进行详细的监察工作。个别医院出现套取基金的行为如果不危及整体基金的整体安全,医保部门很难及时发现进行纠正。

第二,行政能力不足。医保机构无论在人员配置、经费配置还是信息平台建设方面均面临限制。一个医保机构,往往只有几十个工作人员,却要承担资金筹集、发放、稽核、财务、目录管理等诸多事宜,对于套取基金等违规行为的监察自然心有余而力不足。医保机构的信息平台建设同样滞后,目前,各地医保机构的信息平台可能只能进行基本的数据统计,还达不到对医患行为的监督。

第三,监管成本过高。一个医保机构往往要面临数以十万计的参保人员、数以万计的医务人员、数以百计的医药供应商和十多个相关政府部门,而经办机构自身过低的行政级别又限制了其职权履行,职权事权严重不匹配,结果导致经办部门面临着过高的监管成本,治理效果往往大打折扣。

医保部门的治理能力不足同时也源于碎片化的制度设计。中国医保管理机构面临着碎片化的尴尬境地,三大公立医疗保险分立,且各保险实行属地管理,县级医保机构、区级医保机构、市级医保机构各管一块(主要是医保基金),市级统筹迟迟不能真正实现,造成全国形成几千个分散的医保基金,各基金之间不能有效联结,难以形成有效的治理。

可喜的是,2018年全国两会后,国家医疗保障局成立,有望大幅提高医保机构的治理能力。目前国家医保局主要在抗癌药物价格方面进行了初步尝试,未来可考虑在以下三方面进行根本性改革,加强医保治理能力。

第一,改革医保部门的激励结构。为提高医保机构的治理动力,可探索追求医保基金长期财务平衡、做实费用控制指标等改革措施。医保基金安全仍是医保管理机构的政策目标,但基金的当期平衡应该被长期平衡取代,这需要建立在严格而有效的精算基础上。基金管理的指标设计需要更加精细化,摒弃传统的集成式指标。

第二,提高医保部门的行政能力。医保管理部门可探索基金结余抽成、加强信息平台建设等措施。医保基金的“专款专用”模式可适当调整,基金结余可考虑按比例划归医保部门,用作下年度的行政经费,这有助于提高医保部门的治理动力。此外,医保监管并不是人力密集型工作,信息平台的建设可大规模提高监管效力。医院信息的实时传输、精密控费指标的设计、违规行为的及时制约都可通过发达的信息平台得到实现。

第三,降低医保部门的监管成本。国家医保管理局获得了药品和医疗服务价格管理职责,这为建立第三方购买谈判机制打开了新的局面。相关部门还需要进一步介入公立医院和医药市场的改革过程中,可探索新的付费方式、价格谈判机制、公立医院绩效评估机制等。此外,各地医保管理部门的行政级别也需要得到提升。这些都会进一步降低医保的监管成本,实现医保基金的科学管理。

套取医保资金的问题反映了医保制度的漏洞,但只是整个医保制度问题的一个侧面,根本的问题是治理能力问题。未来医保治理机制的实现还需要在完善体系设计、理顺医保功能、加强治理能力等诸多方面进行探索。

(刘凯,中国人民大学劳动人事学院社会保障系副教授,海外网特约作者)

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